Лечение депрессивной фазы в Москве

Что это такое

Депрессивная фаза (эпизод) при биполярном расстройстве — период с симптомами, соответствующими критериям большого депрессивного эпизода, но в биполярного течения.

Отличительные особенности биполярной депрессии от униполярной:

• В анамнезе — маниакальные или гипоманиакальные эпизоды
• Чаще атипичные черты — гиперсомния, повышенный аппетит, «свинцовый паралич»
• Более острое начало
• — более тяжёлая по симптомам
• Более высокий суицидальный риск
• Чаще — «смешанные» черты (с элементами возбуждения, раздражительности)
• Чаще раннее начало (до 25 лет)
• Семейный анамнез биполярного расстройства

У пациентов с БАР депрессивные фазы часто доминируют по времени — больше времени человек проводит в депрессии, чем в мании. Это один из главных источников страдания при БАР.

Быстроциклическим называют течение с четырьмя и более аффективными эпизодами за год.

Клиническая картина

Базовые депрессивные симптомы — как при обычной депрессии:

• Сниженное настроение
• Ангедония
• Сниженная энергия, усталость
• Нарушения сна
• Изменения аппетита, веса
• Трудности концентрации
• Чувство безнадёжности, вины
• Суицидальные мысли

Но есть типичные черты биполярной депрессии:

Атипичные черты:

• Гиперсомния (избыточная сонливость 10+ часов) — типично
• Повышенный аппетит, набор веса
• «Свинцовый паралич» — тяжесть в руках и ногах, длящаяся часами
• Чувствительность к отвержению
• Реактивность настроения — ненадолго улучшается при приятных событиях

Особенности:

• выраженная «витальная» тоска — физически ощущаемая
• Моторная заторможенность или ажитация
• Высокая чувствительность к сезонам — зимние обострения
• Психотические включения при тяжёлых формах — бред самоуничижения, вины

Смешанные черты. У многих пациентов депрессивная фаза имеет элементы мании — тревогу, раздражительность, быстрое мышление на фоне тоски. «Смешанное состояние» — особо опасный вариант с высоким суицидальным риском.

Быстрое начало. В отличие от унипоярной депрессии, которая развивается постепенно, биполярная может «обрушиться» за дни.

Ощущение «не могу», в отличие от «не хочу». Пациенты описывают — «я хочу что-то сделать, но тело не работает».

Суицидальный риск

Биполярная депрессия — одно из состояний с наиболее высоким суицидальным риском в психиатрии. При БАР необходимо регулярно оценивать суицидальные мысли и безопасность пациента.

Факторы риска:

• Текущая депрессивная или смешанная фаза
• Предшествующие попытки
• Выраженные психотические симптомы (особенно с бредом самоуничижения)
• Злоупотребление алкоголем или веществами
• Социальная изоляция
• Несоблюдение терапии
• Недавний выход из мании (высокий риск осознания последствий)

Любая депрессивная фаза при БАР — требует внимания к суицидальному риску. Обсуждение, оценка, при высоком риске — госпитализация.

Профилактика суицидального поведения включает лечение БАР и индивидуальный план безопасности.

Лечение

Лечение биполярной депрессии — один из сложных вопросов современной психиатрии. Нельзя «просто дать антидепрессант» — это может навредить.

Препараты выбора

На основе исследований:

• Кветиапин — может рассматриваться врачом при биполярной депрессии с учётом показаний и переносимости.
• Ламотриджин — особенно при поддержании ремиссии и преобладании депрессивных фаз. Требует постепенного титрования из-за риска кожных реакций.
• Луразидон — возможность назначения и ограничения проверяют по действующей инструкции конкретного препарата.
• Литий — эффективен и при депрессии, и при профилактике. Имеет антисуицидальный эффект.
• Комбинация оланзапин+флуоксетин — один из вариантов, обсуждаемых в зарубежных рекомендациях; применимость конкретных препаратов в России оценивает врач.
• Некоторые препараты для лечения БАР требуют особых ограничений, лабораторного контроля и обсуждения репродуктивных рисков. Выбор делает психиатр.

Антидепрессанты — осторожно

Только на фоне стабилизатора настроения. Без него — риск провокации мании. Плюс — риск ускорения цикличности.

Если добавляются — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) или бупропион считаются относительно безопасными (меньше провоцируют переключение, чем ТЦА или венлафаксин).

После стабилизации — стараются отменять антидепрессант, оставляя стабилизатор.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

При тяжёлой биполярной депрессии, особенно с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском — высокоэффективна. препарат «второй линии».

Кетамин

При остром суицидальном риске нужна экстренная психиатрическая помощь.

Психотерапия

КПТ для БАР, межличностная терапия, семейно-фокусированная терапия. Работа с триггерами, стабильностью режима, отношениями.

Стационар

Длительность пребывания определяют по состоянию пациента и плану лечения.

Профилактика новых фаз

После купирования депрессивной фазы — главная задача — не допустить новых.

Длительная поддерживающая терапия. Нормотимик (литий, вальпроаты, ламотриджин) — основа. Возможно в комбинации с атипичным антипсихотиком. Длительность — обычно пожизненная при БАР.

Стабильный режим. Сон — строго. Избегать сбоев режима.

Алкоголь и другие вещества. Обсудите прекращение употребления с врачом. При зависимости резкая отмена алкоголя может быть опасна и требует медицинской помощи.

Мониторинг настроения. Дневник настроения — простой, эффективный инструмент. Помогает заметить ранние признаки фазы.

Психотерапия. Длительная. Работа над распознаванием фаз, триггеров, стратегиями реагирования.

Работа с семьёй. Обученные близкие — один из самых сильных защитных факторов.

Избегание провоцирующих факторов. Недосон, переезды со сменой часовых поясов, стрессовые ситуации — уязвимые точки.

При соблюдении всего этого — у большинства пациентов удаётся достичь длительных периодов ремиссии. Депрессивные фазы случаются, но реже, мягче, короче.

Зачем обсуждать не только депрессию

Перед назначением лечения расскажите о периодах уменьшения потребности во сне, необычной уверенности, ускоренной речи, расточительности или раздражительности. Значение имеют продолжительность этих эпизодов, последствия для жизни и замечания близких. По возможности подготовьте выписки и историю назначений.

Лечение биполярной депрессии отличается от лечения униполярного депрессивного расстройства. Не начинайте антидепрессант по чужой схеме. Если на фоне терапии резко уменьшается потребность во сне и нарастает возбуждение, нужно быстро связаться с врачом. При непосредственной опасности — 112 или 103.

Смешанные симптомы и безопасность

При биполярном аффективном расстройстве подавленность иногда сочетается с возбуждением, раздражительностью и ускорением мыслей. Такое сочетание требует отдельной оценки и не сводится к обычным перепадам настроения. Расскажите врачу о маниакальных эпизодах в прошлом и любых резких изменениях на фоне терапии. Диагностика биполярного расстройства и выбор помощи учитывают всю историю, а не только нынешний депрессивный эпизод.

Когда помощь нужна срочно

При мыслях о самоубийстве или самоповреждении нужна срочная оценка специалиста. При непосредственной угрозе жизни, опасных действиях или уже причинённом вреде звоните 112 или 103; не ждите обратного звонка с сайта. По возможности обратитесь за поддержкой к человеку, которому доверяете.

Что отличает депрессию при БАР

Симптомы биполярного расстройства оценивают за всю жизнь: мания и депрессия могут возникать в разные периоды. Повышенное настроение не всегда ощущается как проблема, но сниженная потребность во сне, импульсивное поведение и необычная активность важны для диагноза. Маниакальная фаза может сопровождаться раздражительностью, а не только радостью.

Лечение биполярного расстройства учитывает риск смены эпизода. Врач обсуждает особенности течения, прошлые назначения и изменения после их начала. Не следует самостоятельно применять схему, назначенную знакомому при обычной депрессии. Если подавленность сочетается с возбуждением или человек быстро теряет способность контролировать поступки, нужна внеплановая медицинская оценка.

Подробнее по теме: Лечение маниакально-депрессивного психоза · Лечение депрессии и аффективных расстройств.

Медицинские сведения сверены с источниками, указанными ниже. Индивидуальное лечение назначает врач. Не начинайте, не сочетайте и не отменяйте препараты самостоятельно.