Лечение маниакально-депрессивного психоза в Москве

История термина и современное понимание

«Маниакально-депрессивный психоз» — термин, введённый немецким психиатром Эмилем Крепелином в конце XIX века. Он описал болезнь с чередующимися фазами возбуждения (мания) и подавленности (депрессия), с периодами относительной нормы между ними.

Современные классификации (МКБ-11, DSM-5) используют термин «биполярное аффективное расстройство» или просто «биполярное расстройство». Это отражает суть — «два полюса» настроения. Термин «психоз» в старом названии не означает, что психотические симптомы обязательны — просто исторически так сложилось.

В клинической практике «МДП» иногда ещё используем — особенно в старшем поколении врачей и в старых текстах. Но это то же самое, что биполярное расстройство.

Современная классификация выделяет:

• БАР I типа — с маниакальными эпизодами; депрессивные эпизоды встречаются часто, но не обязательны для диагноза БАР I.
• БАР II типа — с гипоманиями (более мягкими) и депрессиями
• Циклотимия — лёгкие колебания, не достигающие полноценных фаз
• БАР, не уточнённое — для нетипичных случаев

По распространённости БАР встречается у 2–3% населения. С учётом циклотимии и более мягких форм «биполярного спектра» — до 5%. То есть это одно из частых психических расстройств, хотя классический МДП (БАР I) встречается реже — у 1%.

Структура заболевания

Биполярное расстройство характеризуется несколькими типами состояний, чередующихся в течении жизни.

Маниакальная фаза. Устойчиво повышенное или раздражительное настроение, повышенная активность, сниженная потребность во сне, рискованное поведение, завышенная самооценка, иногда психотические симптомы. Длительность — от недель до нескольких месяцев. Необходимость госпитализации зависит от тяжести состояния и риска.

Гипоманиакальная фаза. «Младшая сестра» мании — похожие симптомы, но менее выраженные. Функционирование сохранено или даже улучшено. Без госпитализации, без психоза. Длительность — дни или недели.

Депрессивная фаза. Сниженное настроение, ангедония, утомляемость, классические депрессивные симптомы. У пациентов с БАР обычно более тяжёлая и длительная, чем при обычной униполярной депрессии. Может длиться месяцами.

Смешанное состояние. Одновременное присутствие симптомов мании и депрессии. Самое опасное — высокий суицидальный риск. Может проявляться как «ажитированная депрессия» или «дисфорическая мания».

Период ремиссии (эутимия). Между фазами — относительно нормальное состояние. У одних длительное, у других короткое. Задача лечения — удлинить периоды ремиссии.

Быстрая цикличность. У части пациентов (15–20%) фазы сменяют друг друга часто — 4 и более эпизодов в год. Это более сложный вариант.

В классическом представлении Крепелина — это циклический ход, что и отразилось в старом названии. Современное понимание допускает больше вариативности.

Причины

Современное понимание — это биологическое заболевание с сильным генетическим компонентом.

Генетика. Наследственная предрасположенность повышает риск, но не определяет развитие заболевания у конкретного человека.

Нейробиология. Нарушения работы дофамина, серотонина, норадреналина, ГАМК, глутамата. Изменения в нескольких системах мозга — префронтальной коре, лимбической системе, гиппокампе.

Нарушения циркадных ритмов. У пациентов с БАР система регуляции сна и бодрствования уязвимее. Нарушения режима — главный триггер фаз.

Митохондриальные нарушения. Всё больше данных о том, что при БАР нарушена работа митохондрий в нервных клетках. Это может объяснять циклические изменения энергии.

Нейропластичность. Нарушены процессы образования новых связей между нейронами. Современные стабилизаторы настроения работают в том числе через восстановление нейропластичности.

Триггеры. В развитии БАР участвуют наследственная предрасположенность и другие факторы; семейный анамнез не означает, что заболевание обязательно возникнет.

Клиническая картина маниакальной фазы

Классическая мания при МДП включает:

• Резко повышенное, эйфорическое или раздражительное настроение
• Сниженная потребность в сне (2–4 часа при ощущении бодрости)
• Повышенная говорливость, речевой напор
• Ускоренное мышление, «скачка идей»
• Завышенная самооценка, грандиозные планы
• Отвлекаемость
• Повышенная активность, вовлечение в множество дел
• Рискованное поведение — финансовое, сексуальное, социальное

При тяжёлой мании добавляются психотические симптомы:

• Бред величия — убеждённость в особых способностях, миссии
• Бред преследования (реже)
• Галлюцинации (редко)
• Полная утрата критики к своему состоянию

Внешне пациент в мании выглядит: не может усидеть, говорит громко и быстро, смеётся, строит планы, одет ярко и броско, может вести себя сексуально провокационно. Поведение часто шокирует близких.

Продолжительность нелеченной мании — от недель до 6 месяцев. Затем обычно переход в депрессивную фазу.

Клиническая картина депрессивной фазы

Депрессия при БАР часто более тяжёлая, чем «обычная» депрессия:

• Глубокая тоска, часто с витальным компонентом
• Полная ангедония
• Избыточная сонливость (гиперсомния), часто 12+ часов
• Повышенный аппетит и набор веса (чаще, чем снижение)
• «Свинцовый паралич» в теле
• Чувство безнадёжности, вины
• Высокий суицидальный риск
• Возможны психотические симптомы — бред самоуничижения, нищеты, греховности

Продолжительность нелеченной депрессии — 3–12 месяцев.

Если не распознано, что это биполярная депрессия, и назначен только антидепрессант — возможна провокация мании, ускорение цикличности, ухудшение течения.

Лечение острых фаз

Острая мания

Острый эпизод требует оценки психиатра. Возможные лекарства:

• Атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол) — первая линия
• Препараты и сочетания назначает психиатр. При выборе учитывают необходимость анализов, взаимодействия и репродуктивные риски.
• Бензодиазепины короткого действия — для снятия возбуждения первые дни

Темп улучшения различается; врач регулярно оценивает симптомы, переносимость лечения и безопасность.

Биполярная депрессия

Лечится иначе, чем обычная депрессия. Препараты:

• Кветиапин — один из вариантов, которые врач может рассматривать при биполярной депрессии.
• Ламотриджин — особенно при преобладании депрессивных фаз
• Литий — эффективен и против депрессии, и профилактически
• Варианты лечения биполярной депрессии врач оценивает с учётом показаний и переносимости.
• В некоторых случаях психиатр рассматривает сочетания препаратов с учётом показаний и рисков.

При тяжёлой депрессии с суицидальным риском — ЭСТ, эффективна.

Смешанные состояния

Самые сложные. Антипсихотики (оланзапин, азенапин) плюс нормотимик. Избегают антидепрессанты. При выраженности — стационар.

Поддерживающая терапия

После купирования острой фазы — длительная терапия для предотвращения рецидивов. Это основа лечения БАР.

Нормотимики как основа. Литий (классика), вальпроаты, ламотриджин (особенно для профилактики депрессий), карбамазепин.

Атипичные антипсихотики. Некоторые антипсихотики используют для профилактики новых эпизодов по назначению врача.

Депо-формы. В отдельных случаях врач обсуждает препараты длительного действия с учётом показаний конкретной формы и согласия пациента.

Длительность. Поддерживающая терапия нередко длительная; сроки и необходимость продолжения регулярно обсуждают с психиатром.

Контроль. Регулярные анализы (особенно при приёме лития — уровень лития в крови, функция почек, щитовидной железы). ЭКГ.

Отмена препаратов — главная причина рецидивов. Возможность отмены и её порядок обсуждают с психиатром.

Психотерапия и реабилитация

Медикаменты — основа, но без психотерапии эффект неполный.

Психоэдукация. Обучение пациента и семьи — что такое БАР, как оно течёт, что делать. Доказано снижает частоту рецидивов.

КПТ для БАР. Работа с когнитивными искажениями в разных фазах, с триггерами, с паттернами поведения.

IPSRT. Терапия интерперсональных и социальных ритмов — специально для БАР. Фокус на стабильности ритмов жизни.

Семейно-фокусированная терапия. Работа с близкими — одно из самых эффективных направлений.

Реабилитация. Помощь в возвращении к работе, учёбе, социальной жизни после острых фаз.

Группы поддержки. Общение с другими пациентами с БАР — ценный ресурс, снижает чувство одиночества.

Образ жизни

При БАР образ жизни — часть лечения.

Строгий режим сна. Критически важен. Нарушения сна — главный триггер фаз. Стабильное время отхода и подъёма, 7–9 часов.

Отказ от алкоголя и наркотиков. Не «уменьшить», а полный отказ. Даже малые дозы могут провоцировать фазы.

Осторожно со стимуляторами. Кофе в больших количествах, энергетики — нежелательны.

Стабильность распорядка. Регулярные приёмы пищи, работа, отдых. Предсказуемость.

Управление стрессом. Избегание перегрузок, навыки отказа, планирование отдыха.

Мониторинг настроения. Ведение ежедневного дневника — простая, но мощная техника. Помогает заметить предвестники фаз.

Физическая активность. Регулярная, умеренная. Не «спорт высоких достижений», а стабильная активность.

Осторожно с поездками со сменой часовых поясов. Могут запускать фазы. План поездки и любые изменения лечения заранее обсудите с врачом.

Что уточнить о прошлых эпизодах

Для врача важны не только периоды подавленности, но и необычная активность, уменьшение потребности во сне, импульсивные траты и изменения поведения. Иногда такие периоды кажутся человеку продуктивными, поэтому наблюдения близких могут дополнить рассказ с его согласия.

Как организуют длительное наблюдение

Обсудите регулярность приёмов, необходимость анализов для конкретных назначений и признаки возможного нового эпизода. Поддержка режима сна и отказ от самостоятельной смены препаратов помогают следовать плану. Лечение подбирают индивидуально; диагноз не означает обязательного непрерывного пребывания в стационаре.

Когда помощь нужна срочно

При мыслях о самоубийстве или самоповреждении нужна срочная оценка специалиста. При непосредственной угрозе жизни, опасных действиях или уже причинённом вреде звоните 112 или 103; не ждите обратного звонка с сайта. По возможности обратитесь за поддержкой к человеку, которому доверяете.

Какие эпизоды нужно описать врачу

Мания, гипомания и депрессия могут отличаться не только настроением, но и двигательной активностью, речью, сном и поведением. Гипоманию человек иногда воспринимает как особенно продуктивный период. Важно рассказать о необычных расходах, импульсивных решениях, повышенной отвлекаемости и снижении потребности во сне.

При диагностике оценивают длительность фаз, промежутки между ними и влияние лекарств. Депрессивный эпизод с психотическими симптомами требует отдельной оценки безопасности. Лечение психического расстройства не выбирают по устаревшему названию «маниакально-депрессивный психоз». Психотерапия, включая когнитивно-поведенческую терапию, может обсуждаться как часть плана, но не заменяет медицинского наблюдения при опасном ухудшении.

Подробнее по теме: Лечение депрессивной фазы · Лечение депрессии и аффективных расстройств.

Медицинские сведения сверены с источниками, указанными ниже. Индивидуальное лечение назначает врач. Не начинайте, не сочетайте и не отменяйте препараты самостоятельно.