Лечение хронической депрессии в Москве

Что такое хроническая депрессия

Депрессия считается хронической, когда её симптомы непрерывно присутствуют более 2 лет. Это не «часто повторяющаяся» — периоды ремиссии между эпизодами отсутствуют или короткие.

В современной классификации выделяют несколько вариантов хронической депрессии:

Персистирующее депрессивное расстройство (PDD) — зонтичное название в DSM-5, включающее бывшую дистимию и хронический большой депрессивный эпизод. Выраженность хронических депрессивных симптомов бывает разной; длительное течение не означает, что состояние лёгкое.

Дистимия — лёгкая, но хронически длящаяся депрессия. Человек «всегда немного грустный», но функционирует.

Хронический большой депрессивный эпизод — тяжёлые симптомы, длящиеся больше 2 лет без улучшения.

«Двойная депрессия» — сочетание дистимии с эпизодами большой депрессии, которые «накладываются» на хронический фон.

Рекуррентная депрессия с неполной ремиссией — повторяющиеся эпизоды, между которыми полного улучшения не наступает.

Хронические симптомы могут оставаться без внимания, если человек считает их особенностью характера. Но диагностируется редко: многие пациенты и сами не понимают, что это болезнь — считают «своим характером», «тяжёлой жизнью», «возрастом».

При длительных симптомах полезно пересмотреть прежнее лечение. Продолжительность помощи и возможность постепенной отмены лекарств обсуждают с врачом.

Причины

Хронизация депрессии — обычно результат сочетания нескольких факторов.

Биологическая предрасположенность. Генетические варианты, сильно влияющие на работу нейромедиаторных систем. Наследственная предрасположенность — один из возможных факторов.

Неблагоприятный детский опыт. Одна из самых значимых причин. Хроническое эмоциональное пренебрежение, физическое или психологическое насилие, нестабильность в семье, потеря значимого взрослого — всё это закладывает базу для хронической депрессии во взрослой жизни.

Длительный стресс. Хроническая перегрузка, продолжающаяся годами — на работе, в отношениях, финансовая. Ресурсы психики истощаются, и депрессия становится устойчивой.

Непролеченный первый эпизод. Если первая депрессия не была адекватно пролечена, она может перейти в хроническую форму. Отсутствие правильного лечения или ранняя отмена препаратов — частая причина хронизации.

Сопутствующие состояния. Тревожные расстройства, расстройства личности (особенно пограничное), зависимости — всё это может поддерживать депрессивное состояние.

Соматические заболевания. Хронические болезни, особенно сопровождающиеся болью или прогрессированием, создают условия для хронической депрессии. Гипотиреоз, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, онкология.

Употребление веществ. Хронический алкоголизм — одна из главных причин хронической депрессии у взрослых. Вещества и депрессия поддерживают друг друга.

Устойчивые личностные паттерны. Перфекционизм, самокритика, склонность к руминации, избегающий стиль — всё это «подпитывает» депрессивный фон.

Как проявляется

При хронической депрессии симптомы часто менее яркие, чем при остром эпизоде, но при этом устойчивые и влияющие на самочувствие.

Устойчиво сниженное настроение. Не «срывы» и не глубокие провалы, а стабильный фон. «Серо», «безрадостно», «нет азарта».

Ангедония. То, что должно радовать — не радует. Достижения не приносят удовлетворения, отношения — глубокой близости, развлечения — удовольствия.

Хроническая усталость. Непрекращающаяся, не восстанавливающаяся после отдыха. «Всегда тяжело, как в воде».

Проблемы со сном. Часто — бессонница, трудности с засыпанием, раннее пробуждение. Или, наоборот, повышенная сонливость.

Нарушения аппетита. Аппетит может снижаться или повышаться.

Низкая самооценка. Устойчивое ощущение «я хуже других», «я не справляюсь», «я не заслуживаю».

Когнитивные жалобы. Трудности с концентрацией, решениями, планированием. Не «я тупой», а «голова тяжёлая, плохо соображает».

Социальный уход. Постепенное сокращение круга общения. Не из-за конфликтов, а из-за отсутствия энергии и интереса.

Пессимистическое мышление. «Это не изменится», «всё равно ничего не выйдет», «зачем пробовать».

Функционирование. Часто сохраняется на приемлемом уровне — человек работает, создаёт семью, растит детей. Но «через усилие», без удовольствия, с постоянным ощущением «выжимания» себя.

Именно из-за сохранного функционирования хроническая депрессия часто не диагностируется. «Я же справляюсь, значит, я не болен». При этом повседневная жизнь может заметно страдать.

Диагностика

Диагностика хронической депрессии требует тщательного сбора анамнеза. Ключевой вопрос: когда в последний раз вы чувствовали, что всё хорошо? Многие пациенты либо не могут вспомнить, либо называют давний период — «в детстве», «в студенчестве».

Врач собирает:

• Длительность и характер симптомов
• Были ли периоды полной ремиссии (недели-месяцы без симптомов)
• Предшествующие события, травмы
• Семейный анамнез психических расстройств
• История употребления веществ
• Текущую жизненную ситуацию
• Предыдущие попытки лечения и их результаты

Исследования назначают по жалобам, анамнезу и результатам осмотра; единого обязательного набора анализов для всех пациентов нет.

Шкалы — PHQ-9, Шкала Гамильтона, HAM-D, опросник для оценки самочувствия.

Дифференциальная диагностика: биполярное расстройство II типа (с гипоманиями, которые могут быть не замечены), тревожные расстройства с депрессивным фоном, расстройства личности, хроническое ПТСР.

При первом приёме часто полезно присутствие близкого — они могут объективнее оценить, «всегда так было» или «последнее время».

Лечение

Лечение хронической депрессии требует комбинированного подхода и длительного времени.

Подбор препаратов

Антидепрессанты — основа. При хронической депрессии предпочтительны:

• Выбор антидепрессанта зависит от клинической ситуации и предыдущего лечения.
• Сопутствующую боль и другие заболевания учитывают при выборе лечения.
• Лекарство выбирают с учётом ожидаемой пользы, нежелательных реакций, взаимодействий и предыдущего лечения.
• Миртазапин — при нарушениях сна и аппетита
• Трициклики — при резистентных формах, несмотря на побочные эффекты

Сроки ответа различаются. При недостаточном улучшении врач пересматривает диагноз и план лечения.

Поддерживающее лечение может быть длительным; сроки регулярно пересматривают вместе с врачом.

При резистентности — аугментация (добавление лития, атипичных антипсихотиков в малых дозах), комбинация двух антидепрессантов, рассмотрение биологических методов.

Психотерапия

При хронической депрессии психотерапия особенно важна — одни таблетки часто недостаточны.

CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) — специально разработан для хронической депрессии. Фокус на межличностном поведении, на ранее неосознаваемых паттернах. Метод разработан для работы с хронической депрессией; подход выбирают с учётом потребностей пациента и подготовки специалиста.

Психодинамическая терапия. Работа с детскими корнями, с устойчивыми паттернами личности. При хронической депрессии часто полезна — состояние уходит корнями в раннее развитие.

Майндфулнесс-основанная когнитивная терапия (MBCT). Особенно для профилактики возвратов после улучшения.

Межличностная терапия (IPT). Работа с отношениями и ролями, которые часто застряли в дисфункциональных паттернах.

Продолжительность психотерапии зависит от метода и задач; её обсуждают со специалистом.

Биологические методы

Если стандартное лечение не помогает, психиатр повторно оценивает диагноз и обсуждает дальнейшие варианты помощи и при необходимости направление в профильный центр.

Работа с образом жизни

При хронической депрессии факторы образа жизни становятся не «дополнением», а частью основной терапии.

Физическая активность. Регулярная, ежедневная. 30 минут ходьбы, лучше — аэробная нагрузка. Доказанный эффект на депрессию, особенно хроническую.

Сон. Строгий режим, даже в выходные. Гигиена сна — как медицинская рекомендация.

Питание. Регулярно, достаточно белка, овощей, омега-3. Коррекция дефицитов (железо, витамин D, B12) — при доказанных анализами.

Отказ от алкоголя. При хронической депрессии алкоголь — не «отдушина», а враг. Даже умеренное употребление поддерживает депрессивный фон.

Социальные связи. Минимум несколько надёжных контактов. При хронической депрессии изоляция накапливается, нужно сознательно поддерживать связи.

Структура дня. Распорядок — подъём, еда, работа, отдых — даёт опору, когда внутренних ресурсов мало.

Смысл и цели. Работа с целями и смыслами в терапии — часть лечения. Хроническая депрессия часто лишает ощущения смысла, нужно его восстанавливать.

Хобби и удовольствия. Даже когда не радует — продолжать делать то, что раньше нравилось. Удовольствие может вернуться.

Жизнь после лечения

При хронической депрессии «выздоровление» часто не означает «всё как было до болезни». Люди с хронической депрессией часто не помнят состояния «без неё» — болезнь стала частью идентичности.

Первый этап лечения — достижение ремиссии. Симптомы уменьшаются, жизнь налаживается. пациенты описывают этот момент как открытие: «я впервые чувствую, что могу радоваться».

Второй этап — удержание ремиссии. здесь хроническая депрессия отличается от острой. Риск возврата симптомов оценивают индивидуально; отмену обсуждают с врачом. Поддерживающая терапия длительная.

Третий этап — жизнь в ремиссии. Это про перестройку — как жить, когда уже не в болезни. нужна дополнительная работа с психотерапевтом, чтобы найти новые смыслы, новые отношения, новые занятия — не из позиции депрессии.

Некоторые пациенты говорят, что хроническая депрессия их «определила» настолько, что после неё нужно заново себя собирать. Это нормально и это тоже часть процесса.

Важное сообщение: если вы всю жизнь с «этим», и думаете, что «так и будет» — это не приговор. Пусть не быстро, пусть с регулярными вложениями — но лечится. И многие пациенты, прошедшие через хроническую депрессию, описывают «новую жизнь», которая ощутимо отличается от того, что было раньше.

Что важно при хроническом течении

Расскажите о продолжительности симптомов и периодах, когда становилось лучше. Термины «дистимия», «хроническая депрессия» и повторные эпизоды не всегда описывают одно и то же течение. Врач оценивает выраженность нарушений, предыдущие диагнозы и результат терапии.

План наблюдения должен включать достижимые изменения в повседневной жизни: возвращение интересов, общения, регулярного сна и активности. Если лечение не помогает, полезнее системно разобрать назначения и причины недостаточного эффекта, чем считать состояние неизлечимым. Наличие длительных симптомов не исключает острого риска при ухудшении.

Когда помощь нужна срочно

При мыслях о самоубийстве или самоповреждении нужна срочная оценка специалиста. При непосредственной угрозе жизни, опасных действиях или уже причинённом вреде звоните 112 или 103; не ждите обратного звонка с сайта. По возможности обратитесь за поддержкой к человеку, которому доверяете.

Что отслеживать при длительном течении

При затяжной депрессии важно отмечать не только плохие дни, но и периоды улучшения. Изменения аппетита, режима сна, работоспособности и круга общения помогают оценить течение. Злоупотребление алкоголем может дополнительно затруднять восстановление; об этом следует говорить без опасения, что консультация сведётся к обвинениям.

На консультации психиатра обсудите, какие изменения считать достаточным ответом на лечение и когда пересматривать план. Медикаментозное лечение и психотерапия требуют регулярной оценки, особенно если сохраняется снижение настроения. Лечение затяжной депрессии не должно годами продолжаться без обсуждения результата и переносимости.

Подробнее по теме: Лечение резистентной депрессии · Лечение депрессии.

Медицинские сведения сверены с источниками, указанными ниже. Индивидуальное лечение назначает врач. Не начинайте, не сочетайте и не отменяйте препараты самостоятельно.