Современный подход

1. Первая линия — КПТ для бессонницы (6-8 сессий)
2. Гигиена сна
3. Устранение причины (лечение депрессии, тревоги, боли)
4. Мелатонин при нарушениях ритма
5. Безопасные снотворные при неэффективности (тразодон, доксепин)
6. Z-препараты, бензодиазепины — коротко, крайний случай

Мелатонин

• Эндогенный гормон сна
• Лучше работает при нарушениях ритма
• У пожилых — уровень снижен, польза выше
• Дозы: 0.5-5 мг за 1-2 часа до сна
• Пролонгированный (Circadin) — одобрен для возраста 55+
• Безопасен, не вызывает зависимости
• Побочные: редко головная боль, яркие сны

Антидепрессанты с седативным эффектом

Тразодон

• 25-100 мг на ночь
• Не вызывает зависимости
• Улучшает качество сна
• Применяется «off-label», но часто и безопасно
• Побочные: утренняя сонливость, редко приапизм у мужчин

Миртазапин

• 7.5-30 мг на ночь
• При коморбидной депрессии + бессонница
• Повышает аппетит, вес — хорошо для астеничных
• Не вызывает зависимости

Доксепин низкие дозы

• 3-6 мг (специальные низкие дозы)
• Одобрен FDA для бессонницы
• Безопасен у пожилых (в низких дозах)
• Улучшает поддержание сна

Амитриптилин

• Низкие дозы 10-25 мг
• При бессоннице + хронической боли
• Холинолитические побочные — осторожно у пожилых

Z-препараты (не бензодиазепины)

• Золпидем (Санвал, Ивадал) 5-10 мг
• Зопиклон (Имован, Сомнол) 3.75-7.5 мг
• Залеплон 5-10 мг (короткое действие)
• Короткие курсы (до 2-4 недель)
• Риски: зависимость, толерантность, парасомнии, амнезия
• У пожилых — падения, риск деменции
• Не для хронического применения

Бензодиазепины

• Феназепам, диазепам, нитразепам и др.
• Эффективны краткосрочно
• Риски при длительном:
• Зависимость (через 2-4 недели)
• Толерантность (нужны большие дозы)
• Когнитивные нарушения
• Риск деменции
• Падения у пожилых
• Синдром отмены (бессонница возвращается усиленно)
• Опасны с алкоголем
• Допустимы ТОЛЬКО короткими курсами до 2 недель
• Для хронической бессонницы НЕ подходят

Антигистаминные (димедрол, доксиламин)

• Безрецептурные в РФ
• Холинолитические эффекты
• У пожилых — риск делирия, деменции
• Быстро толерантность
• Сонливость утром
• Не рекомендуются для длительного приёма

Нейролептики (осторожно)

• Кветиапин 12.5-50 мг (off-label)
• При бессоннице с тревогой, психотическими чертами
• Побочные: метаболические, ЭПС
• Не первая линия

Растительные

• Валериана — эффект слабый, безопасна
• Пустырник
• Мелисса, лаванда
• Плацебо-эффект ~30% при бессоннице
• Могут помочь при лёгкой, ситуационной
• При хронической — недостаточно

БАД

• Часто смесь трав
• Контент не всегда соответствует заявленному
• Взаимодействия с препаратами
• Без убедительной доказательной базы
• Не заменяют лечение

Принципы назначения

• Минимальная эффективная доза
• Короткий курс первично
• Подбор индивидуальный
• Контроль эффекта и побочных
• Постепенное снижение
• КПТ параллельно
• У пожилых — особая осторожность

Что точно НЕ делать

• Не самолечиться снотворными
• Не запивать алкоголем
• Не сочетать без контроля врача
• Не принимать «по требованию» длительно
• Не резко отменять бензодиазепины
• Не лечить только препаратами, игнорируя причину

Источники и литература

• AASM clinical practice guideline for pharmacologic treatment of insomnia.
• Sateia M.J. Insomnia treatment.